Donnerstag, 15.11.2018

Warum operieren Chirurgen in Kiew besser als in Zürich?

An Zürcher Spitälern ist die Mortalität bei Herz-OPs teilweise höher als in der Ukraine. Was die dortigen Kollegen besser machen, erklärt Herzchirurg Paul Vogt im Interview.

«Die Ärzte müssten das tun, wofür sie wirklich zuständig wären und was nur sie können», sagt Paul Vogt Foto: Reto Oeschger

«Die Ärzte müssten das tun, wofür sie wirklich zuständig wären und was nur sie können», sagt Paul Vogt Foto: Reto Oeschger

Mit Paul Vogt sprach Susanne Anderegg


Paul Vogt, Sie haben schon an vielen Spitälern operiert, nicht nur in Zürich, sondern auch im Ausland. Wo erzielen die Herzchirurgen die besten Resultate?

Bekannt für gute Qualität ist etwa die Cleveland Clinic in Ohio, USA. Natürlich gibt es in Europa und Asien ebenfalls sehr gute Kliniken. Zum Beispiel die Kinderherzklinik in Shanghai oder das Kinderherzzentrum in Kiew, wo auch Erwachsene operiert werden. Die haben exzellente Resultate.


Am Unispital Zürich und am Stadtspital Triemli war die ­Mortalität bei den Herzpatienten in den letzten Jahren ­auffällig hoch. Was machen die Kollegen in Kiew besser? Sie kennen alle drei Spitäler aus eigener Tätigkeit, in der­ ­Ukraine sind Sie mit Ihrer Stiftung EurAsia Heart tätig.

Wir machen dort seit zehn Jahren jeden zweiten Monat eine Mission, das heisst wir bilden Kardiologen und Herzchirurgen aus und operieren selber schwierige Fälle. Die ukrainischen Kollegen haben eine vorbildliche Qualitätskontrolle – so, wie sie bei uns sein sollte. Jeder Patient wird erfasst, sein Risiko vor der Operation und sein Zustand danach angeschaut. Statistiker errechnen, ob die Resultate den Risiken entsprechend ausfielen. Die Ärzte haben Laptops und können jederzeit nachschauen, ob sie gute Arbeit geleistet haben. Das Regime ist streng: Jede Komplikation und jeder Todesfall wird im Team analysiert.


Haben Sie dieses System aufgebaut?

Nein. Dass sie so gut sind, liegt vor allem an ihrem Chef. Der ist nicht nur chirurgisch ausgezeichnet, sondern auch durchsetzungsfähig und zäh. Die Basis war also da, wir haben nur das Niveau noch angehoben. Sie können jetzt auch die schwierigsten Operationen durchführen.


Worauf muss man bei einer Herzoperationen vor allem schauen, damit es gut herauskommt?

Am besten funktioniert es dort, wo die einzelnen Disziplinen freundschaftlich zusammenarbeiten: Herzchirurgen, Kardiologen, Anästhesisten und Intensivmediziner. Der Patient wird nicht fragmentiert, es gibt keine Diskussion, wem der Patient gehört.


Über Teamkultur wird auch bei uns viel geredet, aber ­offensichtlich zu wenig danach gehandelt. Weshalb ­funktioniert es in Ländern wie der Ukraine oder Usbekistan, wo Sie ebenfalls häufig operieren?

In den hoch entwickelten westlichen Ländern setzen wir immer mehr Technik ein, wir haben immer mehr Experten, aber keiner ist mehr richtig zuständig für den Patienten und schaut ihn ganzheitlich an. In den «eurasischen» Kliniken, in denen wir tätig sind, scheinen mir die Kollegen manchmal motivierter. Die klinische Medizin spielt noch eine grössere Rolle. Die Mediziner haben weniger Geräte, weniger Medikamente, weniger Geld, weniger Implantate. Sie müssen haushälterischer umgehen. Und die Patienten kümmern sich viel mehr um das, was mit ihnen passiert, denn sie haben wenig Geld und müssen die Behandlung selber bezahlen.


Trotzdem ist es kaum zu ­glauben, dass die Mortalität bei Zürcher Herzpatienten ­teilweise höher ist als in ­Taschkent oder Kiew – auch heute noch, nachdem nun verschiedene Massnahmen die Situation verbessert haben.

Die Zahlen sind nicht ganz so schlecht, wenn man das Risikoprofil der Patienten analysiert. Im Universitätsspital Zürich, das sehe ich dort auf der Visite, behandeln die Kollegen sehr schwierige Fälle – Patienten, die in keinem anderen Spital mehr behandelt werden und die das Unispital verpflichtend aufnehmen muss. Diese schwer kranken Patienten werden in den Risikobewertungen schlecht abgebildet. Woran es mangelt, sind gute klinische Lehrer. Solche bekommen heute leider keine Lorbeeren. In der universitären Medizin zählt vor allem die wissenschaftliche Karriere. Das finde ich falsch. Gute klinische Lehrer sollten eine vergleichbare Position haben wie jemand, der viel publiziert.


Die Herzchirurgen des ­Unispitals haben nun ­Lehrvideos gemacht, damit alle Assistenten lernen, eine ­Operation nach einheitlichem Standard durchzuführen.

Das entspricht nicht meiner Vorstellung von Ausbildung. Vielmehr muss der Lehrer den Schüler begleiten, er muss bei einer vierstündigen Operation neben ihm stehen und ihm assistieren. Eigentlich so, wie wir das auf den Missionen mit unserer Stiftung machen.


Handelt es sich um ein Zürcher oder Schweizer Problem?

Kollegen aus der ganzen Schweiz berichten mir, es gebe keine richtigen klinischen Lehrer mehr. Zudem scheuen sich die Chefs, glasklar zu sagen, was zu tun ist und was nicht – das gilt heute als patriarchalisch und nicht teamorientiert. Dazu kommen weitere Probleme. Das Spezialistentum, wo jeder nur röhrenmässig auf sein eigenes Fachgebiet schaut. Und das Arbeitsgesetz, das mit seinen starren Zeitregelungen der Ausbildung schadet. Das ist etwa so, wie wenn man einem ambitiösen Pianisten sagen würde: «Bitte Weltklasse! Aber alles, was über vier Stunden Üben geht, sehen wir als Lärmbelästigung.» Jemand, der überdurchschnittlich viel leisten möchte, sollte dies tun dürfen.


Kann man denn nach 15 Stunden Arbeit noch konzentriert operieren?

Klar. Lange Dienste schaden der Qualität nicht, dazu gibt es genügend Studien. Natürlich waren früher die Schichten zu lang, doch nun hat das Pendel in die andere Richtung zu weit ausgeschlagen. Man sollte das flexibler handhaben dürfen, Chirurgie ist nun mal kein Bürojob. Leider werden heute in der Medizin die Guten zu wenig gefördert.


Womit wir wieder bei den Vorgesetzten sind. Wo sind die Leaderfiguren geblieben?

Die Ärzteschaft wird heute von allen Seiten kritisiert. Sie sei geldgierig, tue zu wenig für die Qualitätskontrolle. Mit der Folge, dass nur noch die Politik und die Ökonomie über unser Gesundheitswesen entscheiden.


Sind die Ärzte selber schuld an der Situation?

Leider ja. Sie müssten das tun, wofür sie wirklich zuständig sind und was nur sie können: die Qualitätskontrolle. Der Bundesrat sollte die Fachgesellschaften dazu verpflichten. Zum Anfangen würde sich die Herzchirurgie eignen, denn hier lässt sich die Qualität eines Eingriffs anhand weniger Parameter messen: Mortalität, Wundinfekte, neurologische Komplikationen, Nachblutungen, Rehospitalisationen. Es macht keinen Sinn, pro Patient 300 Variablen zu erfassen.


Genau das hat die Fachgesellschaft Herzchirurgie aber jüngst eingeführt mit einem nationalen Herzregister.

Das bringt nichts. Datenberge retten kein Leben. Im Gegenteil, vor lauter Bäumen sieht man den Wald nicht mehr. Am Ende stehen dann noch irgendwelche Datenschutzprobleme.


Ist es denn mit bloss fünf Parametern getan?

Zusätzlich müsste man noch die Indikationen überprüfen, das heisst schauen, ob die durchgeführten Eingriffe wirklich angezeigt waren. Dazu sollten externe Experten jährlich alle Herzkliniken auditieren. Wichtig ist ausserdem, die OP-Resultate im Team zu besprechen. Auch dafür eignet sich die Herzchirurgie, da die Zahl der Patienten limitiert und die Zahl der Todesfälle überschaubar ist. Wenn ich Gesundheitsdirektor wäre, würde ich vorschreiben, dass alle Herzchirurgen von Zürich einmal im Jahr für eine Woche in einen Raum gesperrt werden, alle Todesfälle besprechen und jene, die vermeidbar gewesen wären, definieren müssen. Eine amerikanische Studie zeigt, dass dies extrem viel bringt. Denn man sieht dann die möglichen Probleme und kann die notwendigen Konsequenzen ziehen.


Haben Sie das dem Zürcher Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger schon einmal vorgeschlagen?

Ich habe ihm ein ganzes Qualitätssicherungskonzept vorgelegt. Und nicht nur ihm, sondern auch anderen massgebenden Institutionen wie der Hirslanden-Gruppe, dem Bundesamt für Gesundheit, verschiedenen politischen Parteien und natürlich auch der FMH, der ärztlichen Standesorganisation.


Mit welchem Resultat?

Niemand ist daran interessiert, schon gar nicht an einer differenzierten Diskussion. Dafür hat das Eidgenössische Departement des Innern eine internationale Expertengruppe bestellt, die einen 131-seitigen Bericht abgeliefert hat. Die Qualitätskontrolle nimmt darin gerade mal zwei Seiten ein und ist erst noch diffus formuliert. Deshalb halte ich das Ganze für eine Totgeburt. Ohne klare Qualitätskontrolle gibt es keine Verbesserung.


Weshalb interessiert sich niemand dafür?

Ich weiss es nicht. Vermutlich, weil alle verdienen mit dem heutigen System. Und niemand hat den Mut, anzuecken. Mit einer einfachen, geradlinigen und ­effektiven Qualitätskontrolle könnte man viel Geld sparen. Heute fliesst von den Gesundheitsausgaben zu wenig in die eigentliche medizinische Behandlung und viel zu viel in die Bürokratie, die IT, die Hotellerie, die Industrie, zu den Krankenkassen. Mit immer mehr Administration und immer mehr Kontrolle versucht man uns Ärzte zu zwingen, weniger Leistungen zu erbringen. Man sollte es umgekehrt machen: Eine medizinische Behandlung hat einen definierten Preis, und die gesamte nicht-medizinische, administrative Arbeit darum herum darf nicht mehr als 20 Prozent davon ausmachen.


Thomas Heiniger will mit Mindestfallzahlen eine Konzentration der Angebote erreichen und zugleich die Qualität der Behandlungen sichern. Ab 2019 gelten – ein Novum in der Schweiz – in bestimmten Fachgebieten auch Mindestfallzahlen pro Operateur. Was halten Sie davon?

Überhaupt nichts. Es gibt keine aussagekräftigen Zahlen für die Behauptung der Gesundheitsdirektion, dass Mindestfallzahlen zu besserer Qualität führen oder geführt hätten. Einzig in der Chirurgie der Speiseröhre und in der komplexen Kinderherzchirurgie ist die Wirkung belegt. Es ist ein Blödsinn zu sagen, jemand mit 15 Operationen pro Jahr sei besser als jemand mit 12 Operationen. Unser Gesundheitswesen ist als Ganzes in Schieflage. Nun pickt man einzelne Akteure heraus und verbietet ihnen, ihre Tätigkeit weiterzuführen. Das grenzt an ein Berufsverbot – eine Strafe, als ob der individuelle Chirurg schuld an der Schieflage des Gesundheitswesens wäre. Und dies, ohne dass man seine Resultate kennt. Ich halte das für politische Willkür, fern jeder Rechtsstaatlichkeit. Anderseits erfolgt eine politisch motivierte Zuweisung von Patienten zu bestimmten Chirurgen, deren Qualität man auch nicht kennt. Das ist grotesk.


Weshalb wird es trotzdem gemacht?

Die Gesundheitsdirektion kommt auf diese Idee, weil die Ärzteschaft bezüglich Qualitätskontrolle schläft. Ich bin erstaunt, dass die Ärzte dieses Fallzahlen-Theater ohne Protest hinnehmen. Die kleinlaute Reaktion der FMH auf diese Bevormundung halte ich für eine berufspolitische Katastrophe. Wenn sich die Ärzte nicht einmal mehr dagegen wehren, dass ein Jurist ohne Qualitätskontrolle entscheidet, welcher Chirurg in welchem Spital noch was operieren kann: Wofür brauchen wir dann überhaupt noch eine Ärztegesellschaft? Aber eben: Sie müsste sich selber um eine ­adäquate Qualitätskontrolle kümmern.


Ihre Analyse ist vernichtend.

Es läuft vieles falsch in unserem Gesundheitswesen. Schon die weit verbreitete Grundannahme ist falsch, wonach die Medizin immer teurer werde, weil die Menschen immer länger lebten. In Wahrheit ist es umgekehrt: Wir werden immer älter, weil die Medizin immer mehr kann und wir immer mehr investieren. So gesehen sind die Gesundheitskosten keine Last, sondern ein Segen – als Investition in ein gesundes langes Leben. Wichtig wäre einfach, dass wir richtig investieren. Mit einem Bündel griffiger Massnahmen könnte man 20 Milliarden einsparen, ohne dass die Qualität leiden würde; sie würde im Gegenteil besser werden.

(Tages-Anzeiger)